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【第8回】“お上公認”の保険外併用医療(前編)

「評価療養」「選定療養」に二分も、中身は新味乏しく

  • 井上 俊明

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2006年9月4日(月)

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 連載第1回で紹介した椎間板ヘルニアのレーザー治療と、第2回で紹介した自動吻合器を用いた痔の手術。それぞれ「高度先進医療」「先進医療」と制度上の位置づけは違うが、治療費には健康保険が使えない半面、検査や入院などの費用は保険から支払いを受けられる点で共通していた。

 このように、例外的に保険診療と保険外診療の併用が認められている医療サービスは「特定療養費」と呼ばれていた。「いた」とあえて過去形を使ったのは、今年6月に国会で成立した医療制度改革関連法で見直しが決まったからだ。これを受けて特定療養費は「保険外併用療養費」に模様替えされ、8月上旬の厚生労働省の協議会で新しい枠組みが決まっている。

 今回と次回は、この10月1日からスタートする「お上公認」の極上の医療サービスを取り上げたい。

従来からの項目踏襲、拡大は掛け声倒れ?

 保険と保険外の併用が認められる具体的な項目は、下に示した通り。保険で支払うべきかどうかについて検討していく「評価療養」と、それをせず患者の選択に任せる「選定療養」の2通りに大きく分けられ、合計16項目が掲げられている。

【評価療養】
(1)先進医療(現行の高度先進医療を含む)
(2)医薬品の治験
(3)医療機器の治験
(4)薬価基準収載前の承認医薬品の投与
(5)保険適用前の承認医療機器の使用
(6)薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

【選定療養】
(7)特別の療養環境の提供(差額ベッド)
(8)予約診察
(9)時間外診察
(10)200床以上の病院の未紹介患者の初診
(11)200床以上の病院の再診
(12)制限回数を超える医療行為
(13)180日を超える入院
(14)前歯部の材料差額
(15)金属床総義歯
(16)小児う蝕治療後の継続管理

 もっともこの16項目は、いずれも特定療養費の時代から併用が認められていたもの。つまり今回の見直しは、項目を分類し直したレベルにとどまっている。

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