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必要な医療が削られないために

診療報酬のチェックはどのように行われているのか

  • 内藤 眞弓

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2010年4月13日(火)

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 厚生労働省が診療報酬の審査・支払業務を効率化する検討に着手するとの新聞報道がありました。審査・支払業務というのは、患者に対して行った治療の対価を医療機関が健康保険などの保険者に請求する診療報酬明細書(レセプト)の内容に誤りがないかをチェックし、保険者に代わって診療報酬を支払うことです。

 審査支払機関には「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」の2つがあります。前者はサラリーマンなどが加入する協会けんぽや組合健保などを対象とし、後者は国民健康保険や後期高齢者医療制度などを対象としています。

 後でも触れますが、健康保険法などでは保険者が自ら審査と支払を行えることになっています。しかし、審査には医学的な判断が求められることや、支払いを円滑に行う必要から、2つの審査・支払機関に委託しているのが現状です。この2機関が独占的に業務を行っているために、高コストであるとか審査能力が弱いといった指摘が健保組合などを中心にされており、昨年の事業仕分けでも対策を検討するよう判定されました。そこで、厚労省が民間からの参入促進などの検討を行うことになったというわけです。

 ここで、審査支払機関の1つである社会保険診療報酬支払基金をめぐる、これまでの流れをおさらいしておきましょう。

特殊法人から民間法人へ

 平成13年12月、「特殊法人等整理合理化計画」の一環として「社会保険診療報酬支払基金」(以下、支払基金)が特殊法人から民間法人に移行することが閣議決定され、平成15年10月1日に施行されました。

 支払基金では、受け付けたレセプトについて事務的な点検と確認を職員が行い、審査委員が診療内容について審査します。審査委員は学識経験者、保険者(健保組合や共済組合等が設立する病院の医師)、診療担当者の3者で構成されます。支払基金の民営化に伴い、それまで支払基金が独占していたレセプト審査と報酬支払いを、保険者自らによる審査・支払い、あるいは保険者が別の民間事業者へ委託することが認められました。

 日本経団連は、平成16年9月に公表した「社会保障制度等の一体的改革に向けて」の報告の中で、「保険者に関して医療機関との直接契約の規制緩和によってその機能強化を図る必要がある」とし、さらに「保険者が直接、特定医療機関との合意に基づき、レセプトチェックできる仕組みの活用を促進すべきである」と述べています。

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