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単純だが悩ましい、
情報システムの“うっかりミス”

2008年7月17日(木)

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 思いもよらなかった間違いをしでかした経験は誰にでもあるだろう。なぜ間違えたかと質されても「つい、うっかり…」としか答えられない。情報システムの世界でも“うっかりミス”はある。ミスの単純さに比べ、影響が及ぶ範囲は広く、実に悩ましい。

 5月から6月末にかけて、情報システムに関するうっかりミスについてずっと考えていた。「日経コンピュータ」7月15日号の特集記事、『「うっかりミス」は無くせる』のデスクをしていたからだ。デスクとは、現場の編集記者を支える役回りである。取材をして記事を書くのが編集記者だが、デスクは彼(彼女)らの書いてきた原稿を読んで修正したり、書き方を助言したりする。筆者の本業は記者であるから、本当は一人で原稿を書いていたいのだが、時にはデスクも務めることがある。

 うっかりミスとは、いわゆるヒューマンエラーと言われるものである。発電所や交通機関、航空管制といった巨大システムにおいては、ヒューマンエラーによって人命が失われることがあり、このエラーにどう対処するかが大きな問題となっている。情報システムにおけるヒューマンエラーとは、システムの設定間違い、操作ミスなどだ。

 情報システムを動かすためには、そこで使われているコンピューターのハードウエアやソフトウエアに対し、所定の数値やデータを入力しておかないといけない。この作業をパラメーター設定と呼ぶが、昨今の情報システムは、ものによっては数百個ものパラメーターを設定しないといけない。設定を誤るとシステムの誤動作につながる。また、ある処理をするために、複数のソフトウエアを順を追って動かす場合がある。ここで、動かす順序を間違えると正しい結果が得られないし、時にはシステムが止まってしまう。これもうっかりミスの1つである。

トラブルの半数はうっかりミスから

 分かりやすく書こうとした結果、かえってまだるっこしい文章になったが、言いたかったのは、情報システムのうっかりミスそのものは非常に単純だ、ということである。例えて言えば、書類の記入ミスや送付ミスに近い。それだけに、なくすことは簡単ではない。前述の特集を書いた記者が、「日経コンピュータ」が最近取り上げた情報システムのトラブル事例を分析したところ、トラブルの半分はうっかりミスによるものだった。

 うっかりミスが悩ましいのは、テストを繰り返しても防げないことだ。情報システムの実体である、コンピュータープログラムの記述間違いについては、テストを繰り返せばなんとか見つけ出せる。だがテストを重ね、間違いが非常に少ないプログラムに仕上げたところで、そのプログラムを動かす時期ではない時に動かそうとしたり、前述のように誤ったパラメーターをそのプログラムに書き込んだ場合、トラブルが起きてしまう。

コメント13件コメント/レビュー

記者はトラブル(+不祥事)大好き、スクープになるもの。でも読者は不祥事に対して、うんざり&完璧を求めてるように見えて、深層心理は、ほらとばかりに叩いたり、日本はもうダメだと言うのが実は大好きなようです。  なぜかなと思ったとき、頭をよぎった言葉は「大本営発表」でした。戦時のトラウマで、あまりに平穏だと何か隠されているのではと心配になるんですね。トラブルや不祥事を取り上げているうちは「報道の自由は保たれている」と安心するんですよ、たぶん。(2008/07/18)

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「単純だが悩ましい、
情報システムの“うっかりミス”」の著者

谷島 宣之

谷島 宣之(やじま・のぶゆき)

日経BP総研

一貫してビジネスとテクノロジーの関わりについて執筆。1985年から日経コンピュータ記者。2009年1月から編集長。2015年から日経BP総研 上席研究員。

※このプロフィールは、著者が日経ビジネスオンラインに記事を最後に執筆した時点のものです。

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記者はトラブル(+不祥事)大好き、スクープになるもの。でも読者は不祥事に対して、うんざり&完璧を求めてるように見えて、深層心理は、ほらとばかりに叩いたり、日本はもうダメだと言うのが実は大好きなようです。  なぜかなと思ったとき、頭をよぎった言葉は「大本営発表」でした。戦時のトラウマで、あまりに平穏だと何か隠されているのではと心配になるんですね。トラブルや不祥事を取り上げているうちは「報道の自由は保たれている」と安心するんですよ、たぶん。(2008/07/18)

情報システムの現場でも、工場などの管理者が行っているような生産管理的な手法が使えるでしょう。私の読んだ「人為ミス未然防止法A-KOMIK」という本でも、以下のように詳細に記載されています。その他にもいろいろあると思いますので、情報システム以外の分野でどう取り組んでいるか、ご紹介してもらえるとよいかと思います。■人為ミス未然防止法A-KOMIK第2章 人為ミスの発生メカニズム2.1 ミスメカニズムの考え方2.2 ミスメカニズムの種類 - 目学 - 知り過ぎ - 残像記憶 - 気を利かせ過ぎ - ずるさ - 心離れ - イライラ - 見間違い・聞き違い・勘違い - 疲労・緊張・気の緩み2.3 人為ミスの発生原因第3章 人為ミスを防ぐ A-KOMIK3.1 A-KOMIKとは3.2 [A]あいまいさを見つける3.3 [K]決めごとをきめる3.4 [O]決めごとを教える3.5 [M]決めごとを守らせる3.6 [I]異常を見つけ処置する3.7 [K]改善する(2008/07/17)

やはり、筆者の主張には違和感を感じます。表面化した問題が社内で解決できるなら、うっかりミスを犯した本人を責めても物事は解決しませんが、社外の顧客にまで影響を及ぼした場合はどうでしょうか。例えば請求書の残高をうっかり間違えた場合、うっかりミスでしたと言えば叱られないということになってしまいます。社内では本人を責めないまでも、そのミスをチェックできる体制に無かった社内システムに問題は無いんでしょうか。ヒューマンエラーはミスを許容するための免罪符ではなく、そういった、意図しないミスを防ぐためにシステム自体を組み替えたり、2重3重のチェックで発生確率を0に近づけるためのものであるはずです。ようはミスをそのまま通してしまう、仕組みそのものが悪かったんだと思います。(2008/07/17)

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井上 礼之 ダイキン工業会長