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医者と保険会社が、診療報酬をめぐって提訴合戦

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2011年4月12日(火)

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Peter Waldman(Bloomberg News記者)
米国時間2011年3月31日更新「 Aetna's Rx for High Doctor Fees: Lawsuits

 心臓専門医のベンヤミン・ハナラ医師は2007年、当時の勤務先ジャージーシティー医療センターに入院した患者を診察した際、220ドル(約1万9000円)の医療費を請求した。

 だが、米医療保険大手エトナ(AET)の訴状によれば、その後開業した同医師は、患者のベッド脇で25分間、医療相談に乗っただけで、5万6980ドル(約480万円)の診察費を請求したという。エトナは、ハナラ氏ら米ニュージャージー州の合計6人の医師が同州の4病院に入院した患者の治療について「法外な」医療費を請求したと主張。同医師らを医療保険料の過剰請求で提訴している。

 エトナが勝訴すれば、医師に支払う診療報酬の額を、保険会社が制限できるようになる可能性がある。エトナの訴訟法務を統括するJ・エドワード・ニュージバウアー氏は「(医師の法外な請求は)招かざる客が病室に来て、法外な請求書を置いていくようなものだ。しかも請求額の内訳は定かではない」と主張する。

同じ治療をしても医師によって料金が大きく異なる

 訴状から、同じ医療サービスを提供しても、医師らが保険会社へ請求する額は大きく違う事実が垣間見える。エトナの広報担当シンシア・ミシェナー氏は「ハナラ医師が心臓エコー検査で請求した診療費は5万9490ドル(約510万円)だった。当社がジャージーシティーで提携している医師なら、心臓エコーでの請求額は通常74ドル(約6300円)だ」と指摘する。

 別の被告である、産科医のワリード・アブデルガニ医師は帝王切開で出産した患者を担当し、3万ドル(約250万円)を請求した。この額はエトナが提携している医師の診療報酬の10倍以上だという。

 米パシフィック・ビジネス・グループ・オン・ヘルス(PBGH、サンフランシスコ)のデービッド・ランスキー代表幹事は「このような請求が事実なら、消費者や医療保険契約者は怒りを覚えるはずだ」と語る。PBGHは、 米石油大手シェブロン(CVX)や米ウォルト・ディズニー(DIS)、米ゼネラル・エレクトリック(GE)などの従業員を被保険者とする医療保険契約者の連合団体だ。

 一方、被告医師側の弁護士らは、訴状に書かれた個別の請求事実についてはコメントせず、「依頼人は誤った行為はしていない」と主張する。

「提携していない医師に十分な報酬を払っていない」として医師がエトナを提訴

 エトナは2007年、同社と提携していない医師に支払う診療報酬の一部に上限を設定しようとした。医師らはこれに反発し、米ニュージャージー州銀行保険省に苦情を申し立てた。同省は、エトナに対して2500万ドル(約21億円)の課徴金を科した。医療管理機関(HMO)が管理する患者向け医療サービスの費用を同社が負担しないのは、消費者保護関連法規に違反するとの理由からだ。また、同社と提携していない医師にも十分な診療報酬を支払うよう命じた。患者に、自己負担分以上の支払いを請求されないようにするためである。

 米ニューヨーク州司法長官は2009年、エトナと医療保険大手4社――エトナと米ユナイテッドヘルス・グループ(UNH)、米シグナ(CI)、米ウェルポイント(WLP)――を提訴した。エトナと4社が医療費を算定する際に使うデータベースを不正に操作し、エトナと提携していない医師への診療報酬を十分に支払っていない、というのが理由だ。4社は不正行為の事実は否認したまま、合計9000万ドル(約76億円)の和解金を支払った。

 ユナイテッドヘルスは同じく2009年、米国医師会(AMA)が起こした同様の訴訟についても和解し、3億5000万ドル(約300億円)を支払った。AMAはエトナとシグナ、ウェルポイントも提訴しており、この3社とはまだ係争中だ。

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